起搏器植入正逐渐向县域级普及，但起搏器植入面临的并发症风险仍持续存在，如切口感染、导线磨损、囊袋血肿、感染等植入相关并发症仍然是不可避免的话题，如何能有效地避免并...

起搏器植入正逐渐向县域级普及，但起搏器植入面临的并发症风险仍持续存在，如切口感染、导线磨损、囊袋血肿、感染等植入相关并发症仍然是不可避免的话题，如何能有效地避免并发症的发生，各位专家、学者以及起搏器公司均在积极努力中，希望通过某些手段减少相关并发症的发生，我中心每年起搏器植入量约在一千台左右，近年来，实践操作中总结出一套完整的手术方式—ABC2术式，取得了良好的效果。

A——axillary vein（腋静脉）

起搏器常规入路方式有锁骨下静脉、腋静脉、头静脉入路，但由于锁骨下静脉穿刺经常会遇到一些不可避免的并发症如血胸、气胸以及导线磨损等并发症，越来越被术者淘汰；头静脉入路可以很好地避免锁骨下静脉相关的并发症，但存在头静脉分离难度大，且目前没有非常方便快捷的工具成功入路，所以不容易推广及普及；腋静脉穿刺比较简单易学，容易推广，最主要腋静脉入路可以完全有效地避免锁骨下静脉入路所有相关的并发症，所以在《普通心脏起搏器和植入型心律转复除颤器手术操作规范中国专家共识》（2023）指南中，已将腋静脉穿刺作为起搏器植入的首选途径。

腋静脉穿刺的方法有：

体表解剖定位法1987年Nichalls[1]通过尸体解剖找到可靠的体表标志后最先报道了腋静脉途径作为静脉穿刺进入较大中心静脉的一种可供的途径。1993年Magney等[2]基于体表解剖标志：先取两条线：一条是胸锁关节与肩锁关节的连线(A线)，一条是胸骨角中心与肩胛骨喙突的连线(B线);两个点分别是A线的内、中1/3交点(C点)和B线的外中1/3交点(D点)取D点为穿刺点，针尖指向C点，与皮肤成30-45°，在X线引导下，在C点处刺入静脉，此点为腋静脉与锁骨下静脉移行处，深度以锁骨和第一肋骨的间隙为准。

目前我中心均采用术前造影结合X光影像指导进行，术前进行肘正中静脉造影清晰显示腋静脉走形，常规腋静脉均走形于第一前肋与胸大肌之间，结合X光影像可以快速成功穿刺腋静脉，成功率达99%，且无一例并发症发生。

B——absorbs（可吸收）

皮肤作为预防感染的第一屏障，皮肤愈合至关重要，各种缝合方式均普遍存在，常规采取的有两种方式：

一是间歇缝合，这是临床上最常用的缝合方法。好处是即使一根丝线在术后滑落，仍然有更多的丝线保护伤口，但缝合过程中会增加皮肤损伤，造成不美观愈合，也是大多数爱美人士所不能接受的；

二是连续缝合，只要囊袋张力正常，完全可以采取这种方式进行缝合，既能保持切口缝合完整性，又能达到美观的目的。目前我中心均采用此方式进行缝合，愈合率达到99%。

C1——clean（“白囊袋”）

囊袋制作是起搏器植入最重要的一环节，囊袋血肿、囊袋感染是囊袋制作最主要的并发症，也是起搏器植入非常严重的并发症，严重可危及生命。

目前囊袋制作的方式有很多种，如徒手分离、剪刀制作、电刀分离，怎样能避免囊袋相关并发症一直是讨论的话题，将起搏器置于胸大肌上方深浅筋膜层是最佳选择，但筋膜层比较薄，非常容易损伤，一旦损伤肌纤维渗血或出血将很难控制，会造成囊袋血肿，甚至感染等严重并发症。

我中心目前采取将利多卡因稀释液注入深浅筋膜层，可以将深浅筋膜层成分暴露，此时可以用电刀轻松地将深浅筋膜层分离，达到全程基本无渗血的状态，可以有效地避免必须口服抗血小板药物或者抗凝药物的患者可能存在的并发症。

C2——cut（“小切口”）

有研究表明切口大小是起搏器感染的独立危险因素，故起搏器切口小不仅有利于切口愈合，避免感染，而且增加美观性。

目前，起搏器公司在起搏器外形设计方面越来越重视，一是增加患者的舒适度，二是增加流线型，可以最小切口将起搏器置入囊袋内；目前市面上的起搏器、ICD、CRT-P/CRT-D，我中心均采取2-3cm的切口完全可以顺利置入，所以为避免相关感染风险，可以提倡小切口进行操作。

基于以上实践经验，建议起搏器植入进行规范化流程操作——ABC2术式（小切口、腋静脉、白囊袋、免拆线）。

文献参考

【1】Nichalls RWD。A new percutaneous  infraclavicular approach to the axillary vein[J]。Anesthesia，1987，42(2)：151

【2】Magney JE，Staplin DH，FLynn DM，et al。A new approach to percutaneous subclavian venipuncture avoid lead fracture or central venous catheter occlusion [J]。PACE，1993，16(11)：2133

【3】中华医学会心电生理和起搏分会, 中国医师协会心律学专业委员会. 普通心脏起搏器和植入型心律转复除颤器手术操作规范中国专家共识（2023） [J] . 中华心律失常学杂志, 2023, 27(3) : 188-224.